Bulletin d’adhésion

Votre nom
Qualité (obligatoire) : M.Mme
Prénom (obligatoire) :
Votre nom (obligatoire) :

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Vos coordonnées
Votre courriel (obligatoire) :
Votre téléphone (obligatoire) :

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Adresse (obligatoire) :
adresse :
code postal :
ville :
pays :

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Piece d'identité (obligatoire) : Carte identitéPasseportCarte de séjour
Numéro de la pièce d'identité (obligatoire) :

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Je déclare vouloir acquérir des parts "A"
10 parts x 10 € = 100 €
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Uniquement pour les minima sociaux AAH, RSA, ASPA, ASS… sur justicatifs
1 part x 10 € = 10 €

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Type de paiement

(2) Chèque à l'ordre de : Les 400 Coop, à envoyer à « Les 400 Coop », c/o M. Robert Chassang, 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
(3) Virement sur le compte des 400 Coop (anc. Le Panier du 1) : IBAN
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Je déclare avoir pris connaissance et accepter les statuts du «Panier du 12» ainsi que le manuel des membres (4) du « Panier du 12 ». Je déclare ne violer aucune norme ou réglementation en souscrivant les actions de la coopérative.
J’accepte de recevoir l’infolettre et toute information relative à la coopérative
J'accepte d'être contacté par la coopérative « Les 400 Coop » pour finaliser mon inscription, qui ne sera définitive qu'après l'encaissement du paiement, la présentation d'une pièce d'identité, et la participation à une réunion d'information ou d'accueil.
(4) le manuel des membres est encore en cours de rédaction

Droit à l'image : j'accepte que des photos et vidéos me représentant lors de mes activités au sien des 400 Coop ou lorsque je participe aux événements organisés par les 400 Coop, soient prises et publiées sur les moyens et supports de communication des 400 Coop (mails, site internet, tracts, réseaux sociaux, etc.) ou des publications faisant la promotion des 400 Coop (article, vidéos, etc.).

Et si vous voulez nous laisser un petit message...

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Pour le paiement par chéque (ou si vous préférez le papier)
Téléchargez le contrat de souscription, imprimez, remplissez et envoyez au « Panier du 12 », 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris